Autorisé aux États-Unis depuis 2012, le traitement préventif (ou PrEP pour prophylaxie pré-exposition) a fait la preuve de son efficacité. Depuis plus de deux ans, une demande de mise à disposition en France attend le feu vert des autorités de santé. En exclusivité pour Yagg, le Pr Jean-Michel Molina explique pourquoi il a décidé d’ouvrir la voie, en démarrant une consultation dédiée à la PrEP dès le 10 novembre. Nous avons également recueilli l’avis de Sandrine Fournier, chargée des programmes prévention gay à Sidaction ainsi que de Christian Andréo, de l’association Aides, qui participe à cette initiative.

«J’en ai assez d’attendre.» C’est ainsi que Jean-Michel Molina explique son geste spectaculaire: dès le 10 novembre, une consultation sera ouverte à l’hôpital Saint-Louis pour celles et ceux qui souhaitent en savoir plus sur le traitement préventif (ou PrEP). Ils et elles pourront se voir prescrire du Truvada, un antiviral qui se montre très efficace dans la prévention de la transmission du VIH chez les personnes séronégatives. Un nouvel outil de prévention, déjà validé dans de nombreux essais et récemment recommandé par les experts les plus éminents du VIH réunis en congrès à Nantes.

UN CADRE
Selon le Pr Molina, qui a dirigé en France l’essai Ipergay sur la PrEP, toutes les conditions sont réunies pour lancer cette consultation. Plusieurs facteurs l’ont décidé à agir sans attendre le feu vert des autorités. L’usage de la PrEP n’est selon lui pas anecdotique mais il nécessite un cadre. D’après les acteurs de terrain, certains se procurent déjà du Truvada de façon détournée. Qui sont-ils? Il y a ceux qui n’ont pas pu rentrer dans l’essai Ipergay, ceux qui sont prêts à payer le prix du traitement ou encore ceux qui ont recours au dispositif du Traitement post exposition pour se procurer le traitement. Mais ces usages se font sans accompagnement, comme l’explique Sandrine Fournier (lire son interview ci-dessous).

Les recommandations aussi ont incité le Pr Molina à agir: «Il y a maintenant une multitude de recommandations, Europe, France, OMS pour la prescription de Truvada. Tout le monde dit: il faut le faire, ça marche. Alors je le fais. Je prends les devants. J’en ai informé l’ANRS, le ministère de la Santé, Aides ainsi que les autres centres prescripteurs d’Ipergay.»

D’après nos informations, des hôpitaux à Paris et à Lyon pourraient aussi proposer une consultations sur la PrEP.

INFORMER ET PRESCRIRE
La consultation ouverte à Saint-Louis vise d’abord à fournir une information précise sur l’intérêt du traitement préventif dans une démarche globale de prévention, n’excluant pas d’autres méthodes éprouvées comme le préservatif et s’appuyant aussi sur des dépistages réguliers du VIH et des Infections sexuellement transmissibles. Le traitement préventif, lui, est réservé à certains groupes bien définis, d’après le groupe d’experts sur le VIH qui recommande de prescrire le traitement préventif:

  • aux Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), non infectés par le VIH qui rapportent des relations anales non protégées avec au moins deux partenaires sur une période de dix mois ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, infections à Chlamydia, gonococcie ou primo-infection par les virus des hépatites B ou C) ou ayant eu plusieurs recours à un traitement antirétroviral post-exposition (TPE) dans l’année ou ayant l’habitude de consommer des substances psychoactives lors des rapports sexuels ;
  • aux personnes transgenres ayant des relations sexuelles non protégées ;
  • aux usagers de drogues intraveineuses avec partage de seringues ;
  • aux personnes en situation de prostitution exposées à des rapports sexuels non protégés ;
  • aux personnes en situation de vulnérabilité exposée à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH

Concrètement, un premier rendez-vous permettra de présenter l’offre de prévention et d’évaluer l’opportunité du traitement puis d’effectuer les tests sanguins nécessaires (dépistage du VIH). Environ, trois semaines plus tard, si la personne est séronégative, le traitement pourra lui être proposé. Il sera prescrit selon deux schémas de prise:

  • soit en continu (un comprimé de Truvada tous les jours)
  • soit à la demande : deux comprimés entre 24 heures et 2 heures avant le rapport sexuel, puis un comprimé 24 heures et un comprimé 48 heures après la prise précédant le rapport sexuel. L’efficacité de cette modalité de prise n’a toutefois été démontrée que chez des HSH. Elle ne peut donc pas être recommandée chez les autres personnes à risque, en particulier chez les femmes.

SOUTIEN DES PERSONNES
Aides avait déjà communiqué sur son intention de «tout mettre en œuvre» pour un accès à la PrEP et l’association est partie prenante dans ce lancement. «Aides a tout de suite dit qu’elle allait nous aider, affirme Jean-Michel Molina. Il y aura un accompagnement assuré par l’association, sur le modèle de ce qui a été fait dans Ipergay.» Pour en savoir plus sur cet accompagnement, nous avons joint par téléphone Christian Andréo, directeur général délégué de Aides. Il nous confirme que Aides assurera le soutien et l’information des personnes concernées sur le traitement, mais aussi sur les pratiques sexuelles et la santé sexuelle, ainsi que le lien avec les structures de soins en fonction de leurs besoins. «L’accompagnement n’est pas focalisé sur la prise de traitement, explique Christian Andréo, mais sur l’ensemble de l’offre de soins». Selon lui, la démarche de Jean-Michel Molina répond à une attente. «C’est une initiative bienvenue. Cette consultation va surtout servir à accompagner des pratiques de PrEP déjà existantes. Cette consultation va ramener dans le giron d’un suivi médical des PrEPeurs sauvages.»

LA PREP, COMBIEN DE DIVISIONS?
Combien de personnes sont susceptibles d’être intéressées? C’est la grande inconnue mais il est peu probable qu’on assiste à une ruée sur la consultation de Saint-Louis. «A Paris, explique le Pr Molina, je m’attends à ce que nous recevions surtout des gays à haut risque, mais toute personne désireuse de s’informer sur cette méthode de prévention est la bienvenue.»

La consultation incluant le test de dépistage sera facturée au tarif le plus bas et sera donc remboursée par la Sécurité sociale et les mutuelles. Mais le principal obstacle reste le prix du traitement. Une boite de Truvada de 30 comprimés revient à 460€. Pour l’instant, seuls les plus fortunés pourront avoir accès à cet outil de prévention.

De son côté, l’Agence du médicament (ANSM) devait rendre le 29 octobre dernier son avis sur la demande de recommandation temporaire d’utilisation de Truvada, déposée par l’association Aides… en janvier 2013. Mais rien n’a filtré de cette réunion. Une fois l’avis de l’ANSM rendu, le laboratoire Gilead, qui commercialise Truvada, a un mois pour en prendre connaissance et le directeur général de l’ANSM, passé ce délai, signe la convention qui permet la délivrance du médicament en fonction de critères précis. Si l’avis de l’ANSM est positif, le cadre d’utilisation de Truvada pourrait être mis en place début décembre, donc avant que les premières prescriptions de PrEP soient effectives. Jean-Michel Molina est confiant: «Cette démarche de ma part devrait servir à pousser les choses».

TROIS QUESTIONS À SANDRINE FOURNIER, RESPONSABLE DES PROGRAMME PRÉVENTION GAY À SIDACTION
Êtes-vous surprise par l’annonce de l’ouverture de cette consultation par le Pr Molina ? Non, le Pr Molina avait dit son intention d’ouvrir cette consultation en marge du congrès de la Société européenne de recherche clinique sur le sida le 23 octobre dernier. Après l’OMS, l’institution recommande à son tour l’accès à la PrEP pour les personnes les plus exposées au risque d’acquisition du VIH. Fort du succès d’Ipergay, Jean-Michel Molina s’inscrit dans la tradition des médecins militants de la lutte contre le sida. Rappelez-vous Willy Rozenbaum faisant la promotion de l’usage du préservatif à la télévision, à l’époque où leur publicité était interdite.

Pensez-vous que c’est une réponse adaptée ? Absolument ! C’est une réponse pragmatique dans un contexte où des personnes ont effectivement recours à la PrEP en dehors d’un essai clinique, sans bénéficier du suivi approprié. Dans le cadre de cette consultation, outre des dépistages réguliers des autres IST et une offre vaccinale, ils bénéficieront d’un accompagnement associatif par les conseillers communautaires de l’association Aides qui ont acquis une expérience conséquente au cours de l’essai Ipergay.

Le facteur prix de Truvada ne va-t-il pas réserver cet outil de prévention à celles et ceux qui en ont les moyens? Considérant les différents moyens employés actuellement pour acquérir la molécule de manière détournée, ce facteur me semble secondaire car il est effectivement possible d’y accéder sans payer. S’agissant des bénéficiaires potentiels de la PrEP, ce qui m’importe davantage est de savoir, comme le montrent différentes études, que les personnes les plus susceptibles de recourir à la PrEP sont aussi celles susceptibles d’en tirer le plus grand bénéfice, c’est-à-dire les personnes les plus exposées au VIH. En attendant la prise en charge de la PrEP, on ne peut que se réjouir de voir ceux déjà engagés dans cette stratégie accompagnés de manière adéquate vers une meilleure santé sexuelle.

 

Pour aller plus loin: La PREP a fait l’objet de nombreux essais, notamment auprès de la communauté gay et des Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH). Son efficacité est proche de 100% pour prévenir l’acquisition du VIH chez les personnes séronégatives et prenant correctement le traitement. En septembre dernier, une étude a permis de montrer que l’utilisation de la PrEP dans la «vraie vie», à San Francisco, était réellement efficace puisque sur une période de 2,5 ans, aucune infection par le VIH n’a été rapportée.

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