MichelOhayon_BDVA-003Mon propos n’est pas un propos institutionnel. Je vais le revendiquer comme le mien, seulement le mien, même s’il part d’un constat qui découle directement de l’activité que je développe depuis un peu plus de 4 ans au 190. Pour ceux qui l’ignorent, le 190 est le seul centre de santé sexuelle actuellement actif en France qui suit les principes posés par le plan national de lutte contre le sida (bien qu’il existât avant la rédaction du plan) et il concerne une population qui, autour de 80%, est homosexuelle masculine. Il recrute essentiellement par bouche-à-oreille et cela explique une population assez homogène au sein de laquelle il est possible de voir émerger des phénomènes qui, ailleurs, seraient noyés dans la masse. Le 190 est donc un observatoire et jouit d’une sorte d’«effet loupe». C’est à la fois sa limite et son intérêt.

Depuis le début de l’épidémie, nos discours ont intériorisé l’homophobie. La spécificité gay a toujours été minimisée dans l’espace public, pour ne pas stigmatiser une population, alors même que, depuis plusieurs années, on réalise enfin que la situation est comparable dans les pays du sud. Le message erroné selon lequel «l’hétérosexualité serait le principal mode de transmission du VIH» est rappelé dans tous les médias et même dans les formations de professionnel.le.s et de volontaires, oubliant tout simplement de ramener les choses à la taille des populations. Cette affirmation récurrente est construite suivant un calcul aussi stupide que celui qui affirmerait que les hétéros contribuent beaucoup plus à l’impôt sur le revenu que les homos. En considérant les proportions des populations, on arrive à un rapport de 1 à 200 ainsi que l’a fort bien montré le travail de l’InVS sur l’incidence du VIH.

Mieux, on surexpose les situations où des personnes des deux sexes, hétérosexuelles, n’appartenant à aucun groupe à forte prévalence, sont infectées par le VIH. C’est l’angle mort de la déclaration obligatoire: l’appartenance communautaire du partenaire contaminant est extrêmement mal renseignée. Pour ma part, en 27 ans d’exercice, je n’ai à peu près jamais vu un «hétéro bon teint» contaminé par d’autres que des personnes ayant des rapports homosexuels, usagères de drogues, appartenant aux communautés africaines ou caribéennes et cela nous montre que ce n’est qu’en privilégiant les approches ciblées qu’on pourra être efficace sur le reliquat épidémique en population générale. Cette affirmation a fait l’objet d’un certain nombre d’études qui convergent dans ce sens.

Or, la situation est la suivante:

– la politique française de lutte contre le sida s’adresse à la population générale, avec des focus particuliers sur les groupes exposés, alors que c’est essentiellement à eux qu’elle devrait s’adresser pour l’intérêt de tous;

– les nouvelles approches combinées – et à ce titre on ne peut occulter l’intérêt majeur de certaines approches de dépistage communautaires utilisant les Tests Rapides d’Orientation Diagnostiques (Trod) – sont réduites à des expérimentations dont les lendemains sont bien incertains. Les Trod sont en train de basculer depuis les initiatives communautaires – efficaces – vers les CDAG – inutiles – en dépit d’un avis négatif du rapport de la Haute Autorité de Santé;

– le plan national 2010-2014 qui, bien qu’imparfait, avait le mérite de proposer des approches communautaires renouvelées, a été placé au fond d’un tiroir, nonobstant quelques déclinaisons cosmétiques.

Le problème n’est pas seulement qu’on sacrifie aujourd’hui les gays, et en particulier les jeunes gays, à l’intérêt général mais, surtout, que cet intérêt général n’existe pas.

Enfin, en récupérant des concepts hérités des pays du sud où l’homosexualité n’a pas de visibilité ni d’organisation, on a invisibilisé les gays en les rebaptisant «HSH» et la chasse à l’homo non communautaire devient le parangon de la prévention. Or, qui voyons-nous arriver dans nos consultations VIH: des homosexuels, des gays, des pédés, des folles (parfois hurleuses), des tapioles et une minorité de HSH. Mieux, ce n’est pas toute la «communauté» gay qui se contamine, mais une partie de cette communauté qui est relativement identifiable si l’on veut bien s’en donner la peine. Le militantisme a fondu sous le caritatif et il est mieux vu de s’occuper des honteuses que des gays assumés.

Qu’est-ce qui n’a pas changé?
À commencer, beaucoup d’entre nous. La lutte contre le sida est aux mains de personnes – militants, notables, soignants – plutôt âgés et dont l’histoire personnelle est celle du sida – je me compte parmi elles. La relève n’a pas été organisée et, quand elle existe, elle est étouffée par la légitimité des vétérans. Nous sommes pourtant absolument incapables de comprendre ce que signifie le VIH pour quelqu’un qui est entré dans la sexualité au moment où les trithérapies commençaient à devenir tout à fait vivables. Nous reprochons aux nouvelles générations de ne pas prendre la mesure de la maladie et de son impact, tout en étant incapables de la décrire sans références aux années noires.

Ce qui n’a pas changé, non plus, c’est le rejet des séropositifs. La pitié devenue un terreau moins fertile puisque, tout de même et c’est vrai, il n’y a plus «mort d’homme», le constat qu’on peut faire concernant la jeune génération, c’est qu’elle a perdu le contact avec la maladie au point qu’elle est aussi incapable que nous de la définir dans son acception contemporaine. Mieux, elle base ses stratégies, de plus en plus, sur l’exclusion. «Don’t ask don’t tell» (ne pas demander, ne pas dire) reste le mot d’ordre principal, comme dans l’armée américaine naguère.

L’homophobie n’a pas changé, en dépit du sentiment d’une meilleure acceptation sociale de l’homosexualité. Les parcours individuels sont toujours, et pour longtemps, marqués par la honte initiale, la transgression qui va suivre, la libération permise par la migration vers la grande ville ou la capitale entrainant la désinhibition qui favorise le risque, surtout à un âge où celui-ci participe à la construction de soi.

Surtout, notre discours préventif est, en partie à juste titre, basé sur la modification des comportements alors que le principal risque est représenté par la prévalence. Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt. Quand le principal facteur de risque est la prévalence, nous nous focalisons uniquement sur les circonstances de la contamination. Mais ce focus mis sur la prévalence contredit une doxa ancienne qui veut ne pas parler de groupes à risques, comme si ce n’était pas le sida qui discriminait les homosexuels mais le constat de leur vulnérabilité environnementale.

De plus, nous restons prisonniers de nos conceptions caritatives. La vulnérabilité, la précarité sont nos ennemis et notre culture du social nous porte à prêter assistance aux paumés, aux pauvres filles, aux incultes et aux planqués, induisant que l’élite serait protégée. Ce n’est que le reflet de notre organisation sociale où les élites se protègent entre elles et arbitrent qui est vulnérable ou pas. Or, notre épidémie, c’est avant tout aujourd’hui des homosexuels, qui appartiennent souvent aux classes dites moyennes ou supérieures. Logique puisque, historiquement, les minorités sont poussées vers une émancipation sociale compensatrice qui leur permet de contourner les discriminations dont elles sont l’objet.

Enfin, et c’est particulièrement frappant lorsqu’on analyse les réactions des individus et encore plus celle des soignant.e.s, on continue d’associer l’importance du risque au statut du partenaire, comme si le TasP n’avait jamais existé. Il suffit que quelqu’un se présente aux urgences après une séance de touche-pipi avec un séropositif pour qu’il se voir prescrire quatre semaines de trithérapie, en l’absence de tout risque, alors que les choses sont bien plus aléatoires en cas de rapport sexuel complet avec une personne de statut inconnu. Certes les recommandations ont évolué mais elles ne sont pas déclinées dans la pratique (elles ne l’ont d’ailleurs jamais été).

Ce qui a changé
L’homosexualité a changé, du moins pour certains. Nous savons tous que les principaux ressorts de l’homophobie sont toujours à l’œuvre, nous n’ignorons pas que les parcours individuels d’exclusion sont toujours nombreux, mais une nouvelle catégorie d’homos a vu le jour. Ils sont de bon milieu, leur orientation sexuelle a été accueillie de manière bienveillante par leur entourage, ils n’ont même plus besoin d’être artiste, coiffeur ou infirmier pour se planquer dans un milieu réputé tolérant, ils suivent les parcours de leur classe sociale et entrent dans la banque, ils n’ont plus besoin de la protection de la communauté et se retrouvent du coup exposés car ils ont compris que le sida, ce n’était pas pour eux, comme tous les problèmes des classes inférieures.

«Ce n’est pas possible que j’aie le sida, normalement, je devais avoir une vie dorée» (Etudiant en école de commerce chic et chère, 23 ans)

On se protège moins, c’est un constat que tout le monde peut faire, mais qui doit être tempéré. D’une part, il y a toujours eu des contaminations et il n’est pas certain qu’avant 2003 on se protégeait tellement plus qu’aujourd’hui. C’était moins visible, jamais revendiqué, et l’on oublie qu’une bonne partie de l’organisation communautaire de la sexualité non protégée concerne avant tous des personnes qui sont déjà séropositives. En témoigne leur incidence nettement accrue des IST. Mais les gays se protègent toujours, bien plus que leurs congénères hétérosexuels, sauf que, pour eux, un accroc dans la prévention a bien plus de conséquences du fait de la prévalence.

Je me demande toujours ce que le Swiss Statement a changé à la prévention. Il a changé la vie des séropos, c’est certain, et d’abord vis-à-vis d’eux-mêmes. Le fait de ne plus se considérer comme une bombe virale a permis à beaucoup d’entre eux de réparer une partie du sentiment de dévaluation qu’ils ont pu ressentir à l’issue de leur contamination, vécue comme un échec. Mais cela n’a en aucun cas suffit à lever l’opprobre sur les séropos, de la part des séronégatifs. En outre, la population gay séronégative n’a pas reçu le message. On peut trouver moralement troublant que des hommes séropositifs considèrent qu’ils puissent dire à un partenaire qu’ils sont séronégatifs parce qu’ils sont sous traitement efficace puisque, finalement, ce serait tout comme. Mais cette attitude, fort minoritaire, ne peut être comprise si l’on omet que le fait d’annoncer leur séropositivité sera le plus souvent le déclencheur d’un rejet assez brutal et, disons-le, assez sale, indépendamment de l’effet protecteur du traitement et même de l’utilisation d’un préservatif.

Ce que le Swiss Statement a changé réside dans deux éléments principaux:

– le premier, c’est que les jeunes séropos n’ont aucune réticence à être traités, au contraire. C’est un facteur préventif d’une importance capitale, qui se heurte aujourd’hui en grande partie au refus de nombre de médecins d’appliquer la recommandation de traitement universel;

– le second, encore assez marginal, c’est que certaines personnes commencent à comprendre que le risque, c’est le séronégatif. On commence à voir des gays séronégatifs qui limitent leurs rapports non protégés aux situations où ils sont en présence de partenaires séropositifs traités et qui ont, à mon sens, compris pas mal de choses.

Ce qui a changé, bien entendu, c’est la pyramide des âges. Elle s’étend vers les extrêmes et les jeunes, très jeunes gays, sont très largement concernés. Je ne suis pas certain qu’ils ont une moindre conscience du sida. Ni qu’ils se protègent moins que les autres. Ce qui a changé, c’est que le virus circule beaucoup plus chez eux qu’avant, qu’un jeune séropo de 19 ans a plus de risque d’être en primo-infection qu’un vieux séropo quinquagénaire, et que l’invisibilité désormais requise des séropos fait que la maladie est pour eux désincarnée et qu’ils reconvoquent les bonnes vieilles protections imaginaires (le clean et le crade, le riche et le pauvre, le gros et le maigre etc.) qui prévalaient à une époque où personne ne connaissait rien à rien. Ils ne sont ni plus bêtes ni plus intelligents que leurs aînés, ils ont simplement intégré le message qu’on leur balance à longueur de temps: le sida c’est les pervers, les moches, les «précaires», les chaudasses, bref, ceux qu’ils n’aiment pas, en un mot, les pauvres. La sélection des partenaires constitue le principal système de prévention auquel s’ajoute un système de «sex friends» qui n’existait pas auparavant dans cette catégorie d’âge. Mais ils ont tous Grindr…

Finalement, les vieilles conceptions sont toujours opérantes, alors que les nouvelles leur ont échappé…

Ce qui a changé, tout le monde le sait, c’est la prévalence des Infections sexuellement transmissibles (IST). Les arguments en faveur d’un dépistage exhaustif et méthodique des IST s’accumulent depuis des lustres dans les pays anglo-saxons. N’oublions pas qu’elles constituent des portes d’entrées magnifiques pour le VIH où qu’elles se trouvent, et même dans le pharynx. Or, malgré un frémissement dont le 190 est largement à l’origine, ce dépistage n’est pas organisé. Et encore moins pour les séropositifs, condamnés, parce qu’ils sont suivis, à un dépistage itératif strictement sérologique. Nous avons, l’an dernier, fait une pré étude sur la prévalence du mycoplasma genitalum, en compilant un peu plus d’une centaine de check-ups sexuels maison, sans sélection. Aucune découverte de VIH, ni d’hépatite B, 1 découverte d’hépatite C. Pour la syphilis, nous sommes à 4%. Mais pour le gonocoque, la chlamydia, le mycoplasme, nous somme entre 10 et 13%… Les dépistages les plus rentables sont ceux qui ne sont jamais proposés et que l’assurance maladie refuse de prendre en charge sur plusieurs sites. J’imagine qu’il s’agit de l’une des deux explications principales à la «faible» prévalence du VIH chez nos usagers (0,5% en 3 ans contre 3,8% dans la population de PREVAGAY) alors qu’ils sont presque 30% à être porteurs d’une IST.

Ce qui a changé, c’est l’importance des drogues. La drogue, en contexte sexuel gay, est un élément du parcours sexuel transgressif depuis des lustres. Le poppers a longtemps été le produit princeps, quasi identitaire, et il le reste. Les drogues de synthèse, à partir du boum de l’XTA dans les années 80, ont beaucoup été utilisées entre autres par les séropos, comme un remède à l’ennui sexuel (cf. les premiers écrits de Guillaume Dustan). Le second pas à être franchi, du moins en France, est contemporain de l’arrivée du GHB, au milieu des années 2000. Mais l’éventail aujourd’hui disponible, avec la terrifiante progression des cathinones, induit un changement contextuel majeur. Impossible de ne pas parler du slam. Je suis frappé de constater à quel point il existe un déni de la communauté en ce qui concerne le développement de cette pratique de toxicomanie injectable en contexte sexuel homo. Le discours associatif gay le plus répandu énonce que la pratique est très limitée et, surtout, que le nombre d’usagers stagne. C’est faux, re-faux et archi-faux. En 3 ans, tout le monde sait ce que c’est et un grand nombre y a été au moins confronté. La pratique, réservée à des clubbers séropos de 35-55 ans, a glissé vers les 20-25 ans et nous observons le départ de feu d’une nouvelle épidémie, toujours homosexuelle, mais construite sur des modes de transmission qui ne sont plus sexuels mais liés à l’injection, où la coinfection avec l’hépatite C devient la règle. Nous l’observons à travers notre télescope, vous l’observerez dans 2 à 3 ans au quotidien. Les produits eux-mêmes commencent à glisser. Ceux qui commencent à redouter les cathinones injectent à nouveau de la cocaïne, et les autres, qui ont épuisé les cathinones, se mettent au Crystal, dont l’Europe se croyait protégée malgré la diffusion considérable de cette drogue aux États-Unis.

Ce qui a changé: les modes de relations sociales. Les bars, les sex-clubs, ferment ou trouvent leur fréquentation raréfiée, vieillie et de plus en plus séropositive. Les partouzes se développent, en particulier chez la jeune génération, et sont bien à l’écart de ce que la communauté avait pu mettre en place dans les lieux de sexe. Ces derniers étaient devenus des lieux d’information. Les soirées privées sont des lieux de désinformation. Le groupe, au lieu d’être protecteur, devient facilitateur.

Quelles perspectives?
Arrêter de nous conter des fables. En France, le sida est une épidémie homosexuelle et moins de 1% de la population adulte encaisse 50% de l’épidémie. Le facteur environnemental y constitue le principal déterminant du risque.

Admettre qu’on ne pourra pas faire mieux avec la prévention comportementale. Le dépistage répété du VIH et des IST est un outil majeur. Les Trod, les autotests, sont des outils merveilleux à condition qu’on autorise les personnes à y avoir recours dans de bonnes conditions et qu’ils n’écartent pas – c’est le principal risque – les usagers du dépistage des IST qui reste très largement à améliorer.

Banaliser la séropositivité parce que, à quasi 20% de prévalence, elle est déjà banale. Mais la sérophobie, ou tout simplement la séroméfiance, est aujourd’hui le principal support de l’épidémie. Et cela n’a rien à voir avec la banalisation de l’expérience de la séropositivité.

Dépister et traiter. Notre arsenal thérapeutique est considérable et la population concernée est demandeuse. Je ne peux pas concevoir que des jeunes séropos doivent venir au 190 pour bénéficier d’un traitement du VIH qu’on leur refuse ailleurs.

Sortir du misérabilisme, des poncifs sociaux et aller là où les choses se passent, dans les petites communautés très actives sexuellement. Et, vis-à-vis d’elles, sortir du concept hypocrite de non-jugement pour passer enfin à celui d’acceptation.

En terminer avec les concepts idiots de communautarisme et ranimer l’idée noble d’universalisme, c’est à dire la prise en compte de tous, y compris des minorités avec leurs spécificités. Sans quoi on ne promeut qu’un majoritarisme qui est sa négation même. Enfin, réaliser que le sacrifice des jeunes gays au profit d’on ne sait qui constitue l’une des manifestations les plus violentes et les plus sournoises de l’homophobie, vêtue des habits de la respectabilité, de la tolérance et de l’universalisme.

Cette tribune est une version légèrement abrégée de la présentation faite par Michel Ohayon lors de la Convention nationale organisée par Sandrine Fournier, de  Sidaction le 6 juin 2014.

Photo de Michel Ohayon Baptiste de Ville d’Avray

Illustration Fabien Guenot