Qu’on aime ou qu’on aime pas le principe de prévenir l’acquisition du VIH par le traitement (et plus uniquement par un simple bout de latex), c’est une chose. Mais force est de reconnaître que l’équipe de l’essai de PrEP (pour prophylaxie pré-exposition) Ipergay a réussi son pari. En annonçant sur Yagg une réduction du risque de 80% grâce à la prise de comprimés de l’antirétroviral Truvada par les participants séronégatifs de l’essai au moment des rapports sexuels, le Pr Jean-Michel Molina a voulu marquer les esprits. Quatre vingt pour cent, c’est quasiment deux fois plus que le précédent essai américain (iPrex), dans lequel les participants prenaient Truvada en continu, tous les jours de l’année.

STRATÉGIE DE PRÉVENTION COMBINÉE
Bien sûr, il faut replacer les deux essais dans leur contexte. Ipergay s’est déroulé dans un pays développé, iPrex a massivement recruté dans des pays en développement (notamment en Amérique du Sud). Les conditions d’observance, entre autres, ont été très différentes. Dans Ipergay, les 400 participants ont été accompagnés, certains diraient «chouchoutés». La stratégie choisie ne comportait pas uniquement la prise de médicaments, mais toute une série de mesures destinée à renforcer la prévention: dépistage régulier des Infections sexuellement transmissibles, distribution de préservatifs, conseils de prévention. Pour les investigateurs, il ne s’agit pas d’opposer la prévention «classique» (préservatifs) à la prévention biomédicale (le traitement). On parle volontiers de prévention combinée: préservatifs + dépistage + traitement.

La transmission du VIH dans la population gay est à la hausse. C’est selon les experts une urgence de santé publique. En France, plus de 6000 personnes, dont 42% de gays, se contaminent chaque année. Que fait-on pour inverser la tendance? Mettre à disposition le traitement dans la vraie vie, pour les personnes les plus à risque de contracter le VIH doit être la prochaine étape.

TRAITEMENT PEU UTILISE AUX USA
Mais cela ne va pas sans poser de très nombreuses questions. L’exemple des États-Unis est particulièrement intéressant. Le traitement préventif y est autorisé en usage quotidien depuis l’été 2012. Mais un an après sa mise en place, un article du New Yorker expliquait que ce traitement n’était pas beaucoup utilisé, alors que plus de 150 000 personnes s’infectent chaque année Outre Atlantique. Une des raisons principales est que les médecins n’ont pas l’habitude de prescrire des médicaments à des personnes en bonne santé. Le laboratoire, lui, n’a pas lancé de campagne de publicité (autorisée aux Etats-Unis pour les médicaments) pour inciter à utiliser Truvada. Qu’en sera-t-il alors en France? Ipergay a plus d’un avantage. En réduisant les doses prises, on améliore visiblement l’observance et donc l’efficacité. Le coût est moindre et la toxicité elle aussi diminue. Les principales associations de lutte contre le sida réclament la mise à disposition, le Conseil national du sida a émis il y a plus d’un an une recommandation en ce sens. Mais on a pu voir que dans la communauté gay, la prévention biomédicale était loin de faire consensus.

STRATÉGIE NOUVELLE
En matière d’information, c’est toute une stratégie nouvelle qui doit se mettre en place. Prôner uniquement l’usage du préservatif et du dépistage reste indispensable mais ne suffit plus. Le traitement EST un outil de prévention. Dans les couples sérodifférents stables, les faits sont incontestables: le traitement efficace du partenaire séropositif protège son/sa partenaire séronégatif/ve du VIH. La prophylaxie pré-exposition démontre aujourd’hui, avec les résultats d’Ipergay mais aussi de l‘étude britannique PROUD, qu’elle apporte aux séronégatifs un très haut niveau de protection. Il faudrait communiquer sur l’efficacité du traitement chez les séropositifs: une proportion beaucoup trop importante ne connaît pas encore son statut ou n’a pas été mise sous traitement. Pour les séronégatifs, il faudrait élargir l’inclusion dans l’essai Ipergay et préparer la mise à disposition dans la vraie vie. Pour cela, il y a une nécessité absolue de renforcer les centres de santé sexuelle (comme le 190 à Paris). C’était une des mesures du Plan VIH-IST 2010-2014 mais c’est pour l’instant resté lettre morte. Et la fin du plan, c’est dans deux mois…

La balle est donc bien dans le camp de la ministre de la Santé, Marisol Touraine. Malheureusement, dans le domaine du sida, elle n’a pas fait preuve de beaucoup de volontarisme. Le don du sang aux homosexuels? Abandonné. Les soins funéraires autorisés pour les morts du sida et d’hépatite? Repoussés aux calendes grecques. Les aides aux associations? Diminuées. Aura-t-elle le courage politique d’affronter les arguments de ceux qui verraient d’un mauvais œil l’État financer une méthode de prévention coûteuse? Réclamer du laboratoire qui commercialise Truvada un prix très bas pour l’usage en prévention (c’est tout à fait possible) afin de permettre aussi son accès dans les pays en développement, éviter des contaminations, réduire la facture future en prévenant les infections plutôt qu’en les soignant, voilà des combats forts de la feuille de route de la ministre de la Santé si elle veut réellement avoir un impact sur l’épidémie de sida.

Photo Sébastien Dolidon