Ce fut l’une des informations qui ont le plus retenu l’attention des médias ces derniers jours. L’efficacité de la PrEP (pour prophylaxie pré-exposition) pour limiter l’acquisition du VIH chez les gays et les femmes trans’ séronégatifs/ves a été confirmée par une nouvelle étude présentée le 22 juillet à Melbourne, à l’occasion de la XXe conférence sur le sida.

L’équipe du professeur américain Robert Grant (Université de Californie à San Francisco) a communiqué largement à Melbourne et dans la revue The Lancet sur les résultats d’iPrex OLE (pour Open Label Extension), qui est la suite, «dans la vraie vie», du premier essai randomisé iPrex (iPrex RCT), mené durant plusieurs années avec des gays et des femmes trans’ (MtF) ayant des rapports sexuels avec des hommes. À l’issue d’iPrex RCT, les participant.e.s se sont vu proposer de continuer à rester dans l’étude iPrex OLE. Celle-ci a recruté 1603 participant.e.s dont 1225 ont continué à prendre Truvada, le médicament utilisé préventivement.

Quelle efficacité préventive?
Les membres du groupe d’hommes gays et de femmes trans’ qui s’était vu prescrire Truvada en préventif ont eu moitié moins d’infections par le VIH que le groupe qui est resté dans l’étude mais sans recevoir  Truvada. Le facteur décisif pour l’efficacité était l’observance du traitement, qui était évaluée par les concentrations de médicament dans les échantillons de sang. La PrEp n’a aucune efficacité significative chez les participant.e.s qui prenaient moins de deux doses par semaine. Cependant, l’efficacité de la PrEp était de 84% chez les participant.e.s prenant deux à trois doses par semaine (une seule infection dans ce groupe) et il n’y a eu aucune infection chez celles et ceux qui prenaient au moins quatre doses de médicament par semaine.

Qu’en est-il de l’observance?
L’observance était meilleure chez les participant.e.s ayant un niveau élevé d’éducation. L’observance était aussi plus forte chez les participant.e.s qui déclaraient avoir des rapports anaux réceptifs, chez celles et ceux qui avaient plus de cinq partenaires sexuels dans les trois derniers mois et qui déclaraient avoir un partenaire séropositif. Cela signifie que les participant.e.s adaptent leur PrEP en fonction de leur perception du risque d’acquisition du VIH.

Selon Robert Grant, «si les gens étaient à plus grand risque, ils prenaient plus de PrEP et étaient plus observants. Cela montre que les personnes à risque peuvent prendre des décisions raisonnées et adaptées pour leur propre compte».

Mais l’étude montre aussi qu’un tiers seulement des participant.e.s a réussi à prendre Truvada au moins quatre fois par semaine. C’est bien l’observance qui est le principal défi de ces essais de prévention bio-médicale. D’autant que dans iPrex OLE, l’observance chute avec le temps. Au bout de trois mois, seulement 39% des participant.e.s qui étaient à haut risque d’acquisition du VIH prenaient des doses suffisantes de Truvada. Dans Ipergay, dont des résultats intermédiaires d’observance ont été aussi publiés à Melbourne, les données, obtenues auprès des 113 premiers participants de l’essai, montrent que les deux antirétroviraux contenus dans Truvada (ténofovir et emtricitabine) sont détectés chez 86% et 82% respectivement des participants du groupe prenant le médicament. Ceci suggère que l’observance est meilleure quand le traitement est prescrit à la demande. En effet, dans Ipergay, les participants se voyaient prescrire Truvada (ou un placebo) à prendre au moment des rapports sexuels (deux doses avant le rapport sexuel, une dose 24 heures après et encore une dose 48 heures après le rapport sexuel).

QUEL IMPACT SUR LES COMPORTEMENTS DE PRÉVENTION?
Une des craintes exprimées était que les participant.e.s, se pensant protégé.e.s par le traitement, s’autorisent plus de rapports à risque. Selon leurs déclarations, cela n’a pas été le cas: au début de l’étude, 34% des participant.e.s qui recevaient Truvada déclaraient des rapports anaux réceptifs non protégés et ce chiffre est tombé à 25% durant l’étude.

Si cette étude montre une efficacité importante du traitement préventif s’il est pris régulièrement, elle suggère aussi que le nombre de personnes qui abandonnent le traitement est important, surtout chez les jeunes, au début de l’étude. Cette stratégie de prévention bio-médicale n’est sans doute pas adaptée à certains gays à risque. Pour Robert Grant, le mot principal est le choix: «Certaines personnes à risque peuvent utiliser des préservatifs, d’autres la PrEP, d’autres encore se baseront sur l’absence de charge virale chez leur partenaire séropositif, enfin, certaines peuvent négocier la prévention avec leur partenaire».

Ces résultats devraient donner plus de poids à la récente recommandation de l’OMS qui encourage la PrEP comme outil supplémentaire de prévention chez les gays à haut risque d’acquisition du VIH. Cette recommandation insiste sur le fait que la PrEP doit être fournie avec un ensemble d’outils de prévention incluant des préservatifs et des lubrifiants, des tests et des traitements des infections sexuellement transmissibles, le dépistage du VIH, des conseils, des interventions pour diminuer les risques en cas de prises de drogues.

En France et au Canada, l’Agence nationale de recherches sur le sida poursuit l’essai Ipergay, qui devrait donner ses premiers résultats en 2016 au mieux. Du côté des pouvoirs publics, il n’y a toujours pas eu de déclaration officielle concernant la mise à disposition du traitement préventif.