Santé
Chats, VIH | 14.05.2010 - 15 h 50 | 8 COMMENTAIRES
Chat avec François Berdougo-Leblanc et Hughes Fischer: « Le renouvellement de la prévention dépasse largement les questions biomédicales »
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L'intégralité des échanges sur le traitement pré-exposition avec Hugues Fischer et François Berdougo Le Blanc et la vidéo du making-of.

Le mercredi 12 mai, Hugues Fischer, membre d’Act Up-Paris et François Berdougo-Le Blanc, coordinateur du collectif TRT-5 ont répondu aux questions des internautes à propos de la recherche sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP).  Voici l’intégralité des échanges, avec en bonus vidéo, un making-of.

modérateur: Bonjour, nous sommes ravis d’accueillir Hugues Fischer et François Berdougo-Le Blanc pour ce chat.

HF et FBL: Bonsoir, Hugues et moi sommes ravis d’être là pour répondre à vos questions sur ce projet d’essai PrEP.

Lockem: Il me semble qu’il serait intéressant sur le traitement pré-exposition d’en connaitre réellement les termes en matière de prise, d’effets secondaires, de coût, etc.

HF et FBL: Nous sommes dans une recherche, il n’est donc pas question de prix pour l’instant. Le traitement pré-exposition est une bithérapie en un comprimé, pris avant une exposition éventuelle au VIH et après cette exposition au VIH. Les effets secondaires chez les séronégatifs ont été évalués dans plusieurs essais qui indiquent une très bonne tolérance. À beaucoup plus long terme, on ne sait pas. Cette bithérapie est proposée aux séropositifs pour le traitement de l’infection depuis près de dix ans.

traitdunion: Bonjour François , Bonjour Huges. Quels sont les principes pour classifier la prise de médicaments comme « traitement préventif  » ? Cette méthode , la PrEP, ferait-elle partie de la « prévention positive » ? Et tout ça, ça aidera en quoi ceux / celles qui sont déjà contaminés ?

HF et FBL: Ce n’est pas de la prévention positive, qui concerne de manière principale les séropositifs. La PrEp est envisagée pour éviter à des séronégatifs d’être contaminés en cas d’exposition au virus. Il s’agit d’une prophylaxie, d’un médicament utilisé en prévention. On en a des exemples dans le paludisme ou les vaccins qui sont aussi des prophylaxies.

ethan: Cette bithérapie doit-être prise à quel moment par rapport à une prise de risque potentielle et durant combien de temps?

HF et FBL: Le schéma actuel proposé par l’essai est de prendre un traitement deux heures au plus tard avant l’exposition sexuelle au risque et un autre traitement 24 heures après la première prise. Si l’exposition se prolonge, on continue à prendre un traitement toutes les 24 heures.

loran: François, quelles sont les chances à l’heure actuelle qu’un essai Prep voit le jour en France bientôt ? Est-on un peu dans la science-fiction ou au contraire, est-il probable qu’il y en aura bien un, finalement ?

HF et FBL: Un projet d’essai français est actuellement à l’étude, il pourrait démarrer au second semestre 2011. Mais à l’heure actuelle, tout est une question de financement et de faisabilité concrète. Il faudrait recruter 1800 personnes pour que l’essai puisse donner des résultats.

expattt: La PrEP est caricaturée comme un outil pour les barebackers séronégatifs, mais n’est-elle pas avant-tout un outil prometteur pour celles et ceux qui n’ont pas accès aux préservatifs pour des raisons physiologiques (problèmes érectiles), économiques (on pense à l’Afrique), culturelles ou politiques (on pense au pays conservateurs), ou qui subissent une forte pression contre son utilisation, notamment les travailleurs et travailleuses du sexe?

HF et FBL: Il faut distinguer l’essai en projet et la recherche en cours de l’éventuelle utilisation future dans la vraie vie d’un traitement pré-exposition. La recherche aujourd’hui ne se pose que la question de savoir si la PrEP marche ou pas. Pour montrer un effet ou pas d’effet, il faut choisir une population exposée à un risque de contamination. Et même fortement exposée par exemple, des gays en difficulté avec la prévention. Dans la vraie vie, ce pourrait être un outil supplémentaire de prévention, qui complète les outils que l’on a déjà mais tout cela dépend de l’efficacité que la recherche montrera et qu’on ne connaît pas aujourd’hui. Les données chez l’animal montrent que l’efficacité protectrice est partielle.

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LES réactions (8)
  • Par Navarro 14 mai 2010 - 23 H 12

    Peut on être sur que si l’on est sous anti-rétroviraux, cela suffit pour ne pas attraper le VIH?-

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  • Par Navarro 14 mai 2010 - 23 H 19

    Excusez moi, je viens de lire les questions et la mienne est bien peu sensée, mais dites moi, je suis sous ARV et j’en connais les effets secondaires, est ce sérieux de mettre la population sous traitements aussi lourd?

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  • Par Bob 15 mai 2010 - 1 H 01

    cela ne se fera jamais malgré la pression des labos. AU moins cela donne raison au Pr Hirschel.

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  • Par ethan 15 mai 2010 - 2 H 16

    Bonsoir navarro, bob,

    D’après ce que j’ai compris avant ce chat sur yagg, lors de ce chat et après le chat mais aussi d’après d’autres apports que j’ai sur le sujet, le traitement n’est pas destiné à se substituer aux moyens de réduction des risques de transmission sexuelle existants mais il pourrait éventuellement compléter l’arsenal des moyens qui existent déjà : le préservatif ; le fait de ne pas se brosser les dents deux heures au moins avant de faire une fellation ou de ne pas procéder à un « lavement » agressif… Pour ne citer que quelques autres précautions à prendre pour ne pas se fragiliser a priori lors d’une exposition potentielle au virus.

    si j’ai bien compris, le traitement pré exposition n’est pas destiné à devenir un « préservatif chimique » de routine qu’on pourrait utiliser par exemple dans le cadre d’un sexe club. Le traitement pré exposition ne joue pas le rôle des gels virucides (pour lesquels d’ailleurs toutes les recherches menées jusqu’à présent ont montré qu’ils ne donnaient pas satisfaction).

    Son utilisation pourrait par exemple venir compléter l’arsenal des moyens qu’on utilise déjà dans un couple sérodifférent comme le mien pour renforcer la sécurité des rapports car, par exemple, dans le quotidien d’un couple, il peut y avoir des accidents de préservatifs. Sa prescription doit donc prendre en compte le « contexte » dans lequel il serait un moyen de plus de réduire le risque de transmission.

    Le traitement pré expositon n’exonère pas non plus de s’interroger aussi d’un point de vue éthique sur le respect qu’on doit manifester l’un vis-à-vis de l’autre dans un rapport sexuel qui est aussi un lien d’amour même s’il est parfois éphémère.

    Navarro, tu évoques aussi le fait que tu es sous traitement. Tu sais donc comme moi que l’objectif d’une charge virale indétectablle constitue aussi un autre moyen de réduire le risque de transmission qui vient compléter l’arsenal dont j’ai parlé plus haut. c’est un des pans de la prévention positive, c’est-à-dire un moyen dont nous séropositifs envisageons nos rapports à notre/nos partenaire(s) séronégatif(s) ou séroignorant(s). Bien sûr les traitements peuvent être « lourds ». Mais les nouvelles molécules de troisième ligne le sont moins mais elles coûtent plus cher. c’est aussi à chacun de nous de faire prévaloir auprès de nos médecins non pas la nécessité économique mais l’efficacité et la diminution de la nocivité des traitements. Tout cela se négocie en partie dans le dialogue avec son médecin. D’autant plus qu’un traitement mieux observé sera un gage d’efficacité et constituera un moyen complémentaire de réduire le risque de transmission.

    Comme les autres moyens de réduire les risques de transmission, notamment le préservatif qui n’est pas sûr à 100 % non plus, le traitement pré exposition ne peut pas être une panacée. C’est la conjugaison d’un ensemble de moyens, de dispositifs, de précautions… et de consirations concernant le rapport qu’on a à soi-même et qu’on souhaite avoir aux autres qui permettent de ***tendre vers*** le risque zéro. « Tendre vers », c’est-à-dire être asymptotique à ce risque zéro qu’on n’atteindra en ce qui concerne la transmission du vih que lorsqu’on aura trouvé le moyen d’éradiquer le virus. Mais même quand cela arrivera, il faudra continuer à réfléchir à la transmission des autres IST.

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  • Par Emmanuel Chateau 16 mai 2010 - 16 H 06

    Ethan, c’est bien le problème en effet. Que pourra-t-on faire d’une telle approche si d’aventure les PrEPs se révélaient présenter une certaine efficacité ?

    Pour le moment peu de monde parie sur une efficacité supérieure à 60% pour une PrEP en traitement continu. On pourrait cependant avoir de bonnes surprises, sait-on jamais.

    Je voudrais juste attirer l’attention sur une modélisation de l’effet potentiel des PrEPs qui m’a paru vraiment intéressante. Celle-ci cherche à évaluer l’impact en santé publique des PrEPs chez les gays en prenant en compte le multi-partenariat, la place de la primo-infection dans la transmission, le délai de dépistage, etc. Evidemment, il s’agit d’un modèle et ce n’est pas parole d’évangile, mais cela permet de réfléchir sur l’intérêt potentiel d’un tel outil.

    Dans cette modélisation par exemple, si une PrEP continue était efficace à 80% et était correctement utilisée par 25% des gays (son effet couvrirait donc pour cette population tous les rapports sexuels ce qui est plus compliqué pour une PrEP intermittente), alors le bénéfice de la PrEP en terme de réduction du nombre d’infection dans une population à 5 ans disparaîtrait à partir d’une augmentation de 5% du nombre de partenaires.

    Je trouve que cela pose vraiment des questions intéressantes. Cela montre qu’une technique, même si elle présente un degrés d’efficacité individuel important peut facilement présenter un effet contraire en santé publique.

    Cela s’explique notamment par le fait que dans la communauté gay où le nombre de personnes infectées est extrêmement important et la dynamique de l’épidémie très forte en raison du multipartenariat notamment, le bénéfice d’une protection partielle en population est très fragile. Une telle approche peut-même très facilement s’avérer contre-productive en santé publique.

    Dans le modèle dont je parle, surtout on s’est seulement contenté de faire varier le nombre de partenaires. Que se passerait-il si l’occurence de rapports non protégés même couverts par les PrEPs variait elle aussi ?

    Je crois que c’est la raison pour laquelle il faut bien considérer qu’aucune approche ne pourra jamais présenter une panacée préventive.

    On peut bien laisser entendre que ces outils seraient complémentaires mais la seule question qui vaille semble plutôt de savoir quelle sera l’évolution du nombre de pénétrations non protégées avec différents partenaires.

    Comme le rapport Pialloux Lert le rappelle à raison, l’efficacité du préservatif avoisine les 100%, le problème c’est la question de son usage. Il me semble que vouloir tirer partie d’autres approches qui s’offre à nous aujourd’hui (le renforcement du dépistage, l’intérêt de la réduction de la charge virale dans une population, et même pourquoi pas de la réduction du nombre de partenaires, etc.) dépend d’abord du fait qu’ils ne soient pas considérés de manière substitutive au préservatif au risque de conduire à des effets adverses.

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  • Par bob l'éponge 17 mai 2010 - 16 H 09

    Ethan, je te cite
    « …si j’ai bien compris, le traitement pré exposition n’est pas destiné à devenir un “préservatif chimique” de routine qu’on pourrait utiliser par exemple dans le cadre d’un sexe club… »

    Et bien je n’ai rien lu dans les commentaires de HF ou FBL qui puisse aller contre cette destination des Prep si pour certains c’est leurs désirs de les utiliser ainsi !!
    Le mec doit pouvoir s’il le souhaite utiliser une PREP en routine pour s’éclater à fond nokpote avec son partenaire seropo ou avec plusieurs partenaires de statut inconnu toute une nuit dans un bordel…
    De toute façon c’est à chacun ensuite de prendre ses responsabilités non ?
    C’est aussi cela la recherche, voir l’éfficacité sur des meks qui passent des nuits au bordel, prennent des risques….
    Si nous attendons de voir l’éfficacité dans des couples sérodifférent ou le séropo est sous traitement avec charge virale indétectable, je n’y vois que peu d’intérêt, sachant qu’un séropo en charge virale indétectable est peu contaminant ;o)

    Je passe sur les habituels commentaires  »gnangnan » de zezetta sur les barebackers qui comme d’autres internautes de Yagg sont toujours tellement loin de la plaque !

    bonne soirée !

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  • Par grrr 17 mai 2010 - 16 H 15

    Qui est zezetta, Bob l’éponge ?

    Bob l’éponge, quand j’écris « si j’ai bien compris », je veux dire « si j’ai bien compris ce qui m’a été dit ou suggéré » lors de ce chat ou lors de la discussion qui l’a précédé.. Je ne sais pas si tu saisis la nuance ?

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  • Par Emmanuel Chateau 17 mai 2010 - 20 H 23

    Bob l’éponge,

    À peu près d’accord avec toi sur le fait que rien ne permet a priori de définir quel usage on pourra faire des PrEPs. Mais mon dernier post donne une petite idée des limites auxquelles on pourra être confrontés même dans le cas d’une PrEP qui s’avérerait très efficace.

    Au niveau individuel, il faut bien voir que tout dépendra également de son niveau d’efficacité. Si elle est partielle, on peut légitiment se dire que cela ne devrait pas tout à fait permettre de « s’éclater à fond nok avec plusieurs partenaires de statut inconnus » comme tu dis. Tout au mieux, cela change la taille du tirage pour le loto.

    Plus tard, tu dis:

    « C’est aussi cela la recherche, voir l’éfficacité sur des meks qui passent des nuits au bordel, prennent des risques…. »

    En fait, et si je me remémore les messages postés dans le précédent article sur le sujet, je crois qu’il peut y avoir quelque confusion sur ce point.

    Comme les PrEPs n’existent pas encore et que rien n’étaye actuellement une efficacité chez l’homme, l’enjeu de cette recherche est notamment de s’assurer que les participants à l’essai ne prennent pas plus de risque au motif qu’ils participeraient à l’essai alors que le bénéfice de l’intervention n’est pas démontré.

    De ce point de vue, l’usage d’un bras placebo (où une partie des participants reçoivent un produit inactif sans le savoir) peut présenter un élément de garantie de non modification des comportements préventifs qui peut à certain égard contribuer à l’éthique de l’essai en terme de sécurité des participants.

    Alors oui, parmi les participants, on peut supposer qu’il y en aura qui font déjà ce que tu dis sans PrEPs. Mais on évaluera l’efficacité à partir des pratiques qu’ont déjà les personnes aujourd’hui.

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